Estanterías de Archivo de Historias Clínicas

Las estanterías son el elemento indispensable en un archivo para poder instalar los documentos. Deben tener unas características determinadas y atender a una serie de directrices:

- Han de ser sólidas, preferiblemente de metal, y su espesor ha de ser suficiente para soportar el peso de los documentos. 

- Deben estar elevadas unos centímetros del suelo y cerradas por la parte superior y por los laterales como protección contra el polvo.

- Los estantes deben ser regulables para adaptarse a cualquier tipo de contenedores.

- El fondo de las baldas ha de ser tal que ni los documentos alojados ni sus contenedores sobresalgan de las mismas.

- La separación entre baldas debe dejar una holgura mínima de 3 cm entre la línea de coronación de los expedientes y la balda inmediata superior.

- La máxima longitud aconsejable de la estantería es de 11m.

Existen dos tipos de estanterías:

• SISTEMA CLÁSICO: Está compuesto por armarios-estanterías fijos, a una o dos caras y separados entre sí por pasillos de por lo menos 0,80m.

• SISTEMA COMPACTO: Está compuesto de unidades modulares de armarios-estanterías móviles llamados vagones, que se deslizan sobre raíles empotrados en el pavimento. El deslizamiento de cada unidad permite reducir el número de pasillos a uno solo. 

• Con este sistema se permite mayor aprovechamiento del espacio que con el sistema clásico. En este sistema, los armarios pueden ser simples o dobles y los sistemas de accionamiento de los vagones pueden ser manual, mecánico a volantes o discos o automático a pulsadores 

Mobiliario Archivo

Son todos los elementos físicos destinados a la conservación de la documentación en la empresa, en nuestro caso seria el centro asistencial.

- ESTANTERÍAS:

Son muebles metálicos o de madera con baldas horizontales que sirven para colocar carpetas y cajas de documentación  también pueden disponer de baldas móviles para la inspiración de carpetas colgantes.

- ARMARIOS PARA ARCHIVOS:

Muebles metálicos o de madera con puertas. En su interior contienen baldas. Los hay de distintos tipos, con puerta corredera, con persiana, con cerradura, claves de acceso, ignífugos

- ARCHIVADORES (MUEBLES): 

Muebles metálicos con cajones. En su interior tienen unas guías para suspender las carpetas colgantes.

- ESTANTERÍAS MÓVILES O COMPACTAS: 

Conjunto de estanterías que se desplazan sobre raíles aprovechando al máximo el espacio del que disponemos. las estanterías circulan transversalmente a los raíles  creándose un único pasillo libre por el que se accede a los documentos de archivo.

- CARROS MÓVILES PARA CARPETAS COLGANTES: 

Muebles con ruedas formados por un bastidor destinado a suspender carpetas colgantes. se utilizan para el archivo de documentos de uso frecuente y compartido por varios puestos de trabajo.

Cajas y Carros de Transporte

Las cajas y los carros de transporte son otros elementos muy importantes: 

• Las cajas permiten transportar y distribuir los expedientes y es aconsejable el uso de cajas de plancha metálica ya que su solidez aseguran su conservación durante el traslado. 

• Los carros permiten transportar y distribuir las cajas con los expedientes clínicos cuando se prestan para la asistencia y también cuando se archivan y se extraen del almacén. Deben ser robustos y de metal, con barra de tracción, ruedas orientables y por lo menos dos estantes para colocar los documentos. Si el préstamo de la H.C es muy voluminoso se utilizarán otros medios de transporte para el traslado a las unidades o servicios del centro, como por ejemplo contenedores con ruedas o toros mecánicos. 

Qué es el NHC

La NHC es el identificador utilizado para marcar las Historias Clínicas hospitalarias. Es un número secuencial que proporciona el ordenador en el momento en el que el paciente acude por primera vez al centro a recibir asistencia.

Servicio de documentación del Hospital

Servicios de Documentación Hospitalario

El Servicio de Admisión y Documentación Clínica constituye esta estructura de apoyo en el hospital, basada en el concepto de gestión de pacientes como área responsable de gestionar el flujo de los mismos por los distintos servicios que la Gerencia de Atención Integrada (GAI) ofrece, así como tramitar su documentación clínica, y la información asistencial generada.

El servicio de documentación hospitalario debe disponer de una normativa por escrito, de revisión anual, en la que se describan detalladamente todos los procedimientos que se realizan y los criterios que se siguen, de tal forma que sirva de guía para el personal que en él trabaja y de control para optimizar los procesos y, además, permita dar a conocer al exterior las tareas que se llevan a cabo. El técnico documentalista debe saber que su trabajo sirve para apoyar y dar a conocer el nivel de calidad que en el hospital y en el servicio de documentación se realiza. Por ello debe integrarse y participar en los planes de calidad del servicio de documentación y del hospital, conociendo el funcionamiento de:

• Sistema de información y sus características

• Sistema de codificación de enfermedades CIE-10-ES

• Codificación de diagnósticos y procedimientos.

• Conocer el sistema de clasificación de enfermedades por grupos homogéneos de GRD (Grupo Relacionado por el Diagnóstico).

Archivo Clínico

Archivo Clínico 

· Conjunto de documentos sea cual sea su fecha, su forma y su soporte material, producidos o recibidos por toda persona física o jurídica, y por todo servicio u organismo público o privado, en el ejercicio de su actividad, y son, ya conservados por sus creadores o por sus sucesores para sus propias necesidades, ya transmitidos a la institución de archivos competente en razón de su valor archivístico.

· Institución responsable de la acogida, tratamiento, inventariado, conservación y servicios de los documentos.

· Edificio o parte de edificio donde los documentos son conservados y servidos. e puede definir como “La unidad operativa encargada de reunir, conservar y administrar, del mejor modo posible, todo el material impreso, escrito o iconográfico, que va generándose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales. Es, también, el centro del ciudadano y vigilancia de todos los expedientes clínicos que se producen en el centro sanitario, cualquiera que sea el soporte que adopte para la presentación o conservación de dicho material.

Objetivo 

· Custodiar las Historia Clínicas a su cargo, conservándolas en buen estado y a lo largo del tiempo, fomentando la dotación de instalaciones adecuadas, locales y equipamiento.

· Organizar y optimizar los procesos que aseguren la transferencia al archivo de los expedientes clínicos generados en el centro para su custodia.

· Almacenar las Historias Clínicassegún un sistema de clasificación y un método de archivo establecidos de acuerdo con principios de funcionalidad, uso de la documentación y disponibilidad de espacio e instalaciones.

· Difundir su fondo documental promocionando su uso como fuente de información para: ­

-Práctica asistencial. ­

-Docencia. ­

-Investigación. ­

-Control de calidad. ­

-Apoyo a la planificación y gestión hospitalaria. ­

-Defensa de los intereses del paciente y/o del hospital.

Funciones

· Custodiar, conservar y confidencialidad de las historias clínicas.

· Organizar y prestar la Documentación Clínica para la práctica asistencial, docencia, investigación, control de calidad, gestión hospitalaria, instituciones judiciales, administraciones…

· Devoluciones de historias clínicas.

· Solicitar la Historia Clínica que no ha sido devuelta.

· Registro de Historias Clínicas para conocer la ubicación exacta de éstas.

· Seguimiento de la Historia Clínica.

· Extraer la información clínica mediante herramientas de indización y codificación.

· Mantenimiento de la Historia Clínica única por paciente, controlando los duplicados.

· Planificar y gestionar el paso a pasivo de las historias clínicas.

· Fomentar la dotación de instalaciones convenientes.

· Asegurar funciones y cometidos por un reglamento de régimen interno del hospital.

· Diseño y normalización de documentos.

· Elaborar indicadores de calidad, es decir, estudios sobre determinados aspectos fundamentales del servicio.

· Garantizar la disponibilidad de la Historia Clínica. 

Historia Clínica

Historia Clínica

Es un conjunto de documentos, en cualquier tipo de soporte, donde se registra toda la información del paciente dentro de la atención asistencial médica, tanto hospitalaria como ambulatoria.

La Historia Clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el Hospital, es necesario que sea un sistema eficaz y garantizando la recuperación de la información.

La principal función dela historia clínica es la asistencial, ya que permite la atención continuada por distintos equipos.

Otras funciones son: la docencia, estudios de investigación, epidemiología, evaluación de calidad asistencial, planificación y gestión sanitaria.

La Historia Clínica debe tener un formato unificado, con ordenación de los documentos y legible.

                                           

Tipos de Historias Clínicas Hospitalarias

-Anamnesis y exploración física

-Impresión diagnóstica

-Evolución clínica

-Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos

-Procedimientos terapéuticos

-Juicio diagnósticos

Todos los datos se ordenan cronológicamente.

Archivo Centralizado

Archivo centralizado 

Se define como el almacenamiento de todas las Historias Clínicas en un único depósito.

Ventajas:

1. Evita la duplicación de los documentos que componen la Historia Clínica.

2. Integración de toda la documentación

3. Disminución de los costes

4. Ahorro de espacio

5. Estandarización y protocolización de los procedimientos.

Desventajas:

1. Disponer de un gran espacio adaptado a unas buenas condiciones físicas, teniendo en cuenta el crecimiento futuro de las historias clínicas.

2. Controlar la existencia y ubicación exacta de todas las historias clínicas, tanto las archivadas como las que se encuentren en circulación por motivos asistenciales, docencia o investigación.

3. Establecer rutinas de trabajo y circuitos de transporte interno de la documentación.

4. Requiere establecer normativas internas precisas y de riguroso cumplimiento por parte de todo el personal de archivo de historias clínicas.

Clasificación de la Historia Clínica por nº terminal

CLASIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA POR DÍGITO TERMINAL

Las H.C se identifican a partir de un número, asignado de forma secuencial por el sistema informático del hospital, agrupándolas por decenas, centenas o millares, etc., forma a la que también se le llama dígito terminal. 

El área para archivado se divide en tantos espacios como dígitos se hayan escogido para clasificar, teniendo en cuenta sólo los últimos dígitos que forman el número. De esta forma podemos archivar las H.C por doble dígito terminal (decenas), triple dígito (centenas), cuarto dígito terminal (millares), etc. 

Este sistema permite que las estanterías se llenen aleatoriamente y que el depósito vaya creciendo de forma equilibrada. 

El inconveniente principal es que se necesita un gran espacio para distribuir los dígitos.

-El dígito terminal consiste en dividir el número de la historia clínica en cifras de dos o tres dígitos, (según el tamaño del archivo) empezando por la derecha; paralelamente a esto dividimos el archivo  en 100 secciones y estas a su vez en 100 subsecciones (esta última división a veces puede obviarse por motivos de espacio, quedándonos  sólo con una división en 100 secciones). 

Asignamos por ejemplo un doble dígito a cada sección y archivamos las historias clínicas empezando por el doble dígito de la derecha. 

Así, por ejemplo la Historia Clínica 214301 (21-33-01) se archivaría en la sección 01 y junto a todas las historias clínicas cuya terminación fuera 01, y subsección 43 , o bien la historia 30843 estará en el sector 43, subsector 100000.

De esta manera podemos recuperar el espacio que queda al extraer una historia de una colección documental de cientos de miles.

-La Ordenación de las historias clínicas por doble/triple dígito terminal es un sistema de gestión de archivos que no clasifica los documentos archivados por números consecutivos sino por identidad sucesiva de los dos /tres números finales.

El método dígito terminal es rápido, seguro y preciso, basado en un principio matemático que asegura una distribución equitativa de HC  entre 100 secciones. 

Ventajas:

- Disminuye los errores de archivado

- Disminuye las cargas de trabajo al agilizar el método

- Distribución del espacio de manera homogénea

- Ahorro del espacio

- Permite detectar fácilmente los errores de archivado

- No afecta a la extracción de expedientes para el pasivo.

Expurgo de las Historias Clínicas

El Expurgo 

Son documentos que consiste en la eliminación total o parcial, de forma controlada de su fondo documental.
El expurgo esta ligado a los conceptos de ciclo vital del documento y a las fases del archivo ya que la reglamentación de expurgo fija, para cada serie documental, el tiempo de conservación en su lugar de origen y su transferencia a aun archivo intermedio, donde son destruidos o transferidos a los archivos históricos para su conservación definitiva.



Un documento, en el momento en que pierde sus valores primario y secundario, puede considerarse sin utilidad, ya que su interés no justifica los costes y problemas que su conservación implicaría. 

El expurgo consiste en evaluar la cantidad y la calidad informativa de los documentos para decidir sus destrucción o su conservación permanente.

La destrucción de documentos supone su pérdida irreparable; para evitar responsabilidades personales y paliar errores, los estados regulan legalmente el expurgo mediante la legislación del sector.


LEGISLACIÓN EMPLEADO PARA LA CONSERVACIÓN 

La Ley 13/85 de Patrimonio Histórico Español (LPHE) regula los plazos de transferencia y conservación de la documentación en los archivos administrativos y la establece en 5 años para los archivos de gestión y en 50 años para los archivos intermedios; a partir de 50 años se transfieren al archivo históricos que los guarda permanentemente. 
  
Documentos de la H.C. que se conservarán indefinidamente                   

-Hojas de consentimiento informado.

-Hojas de anamnesis y exploración física.

-Hojas de evolución.

-Informes de exploraciones complementarias.

-Informes quirúrgicos.

-Registros de parto.

-Hojas de anestesia.

-Informes de necropsia.

-Hojas de alta voluntaria.

-Informes clínicos de alta

Documentos de la H.C. que se mantendrán durante 5 años y después

se destruirán           

-Hojas clínico-estadísticas.

-Autorizaciones de ingreso.

-Hojas de órdenes médicas.

-Hojas de interconsulta.

-Hojas de infección hospitalaria.

-Hojas de evolución y planificación de cuidados de enfermería.

-Hojas de aplicación terapéutica.

-Hojas de gráficas de constantes y documentos radiográficos.

Externalización de las Histórias Clínicas

Externalización de archivos               

Se realiza cuando el volumen de la documentación del archivo va aumentando y éste no es capaz de albergar toda esa documentación en sus instalaciones, debido a la falta de espacio. Por ello, se contrata a una empresa externa que dé cabida a la documentación

sobrante, y se encargue de su gestión.

El Archivo Clínico seguirá siendo el principal responsable de la documentación, aunque delegue su custodia a otra entidad.

El centro hospitalario cederá parte de su información a dicha empresa, redactando un inventario con todos los documentos que se han transferido.

Por lo general, la documentación cedida será la que tiene menos movimiento en la actualidad.

Una vez que la documentación está ubicada en la empresa externa, el centro

hospitalario solicitará diariamente los expedientes clínicos que le sean necesarios para su consulta, y la empresa externa se los deberá proporcionar.

Las solicitudes de consulta las enviará previamente el hospital a la empresa a través del teléfono, fax o correo electrónico y dependiendo del plazo de tiempo que ambas entidades hayan acordado, se efectuará la entrega de la documentación en las instalaciones del hospital. Una vez terminado el proceso de consulta de los expedientes clínicos, se procederá a su recogida por parte del personal de la empresa contratada, que será el que realice los traslados.

La empresa externa será la encargada de registrar los movimientos de los

expedientes clínicos, para evitar su deterioro o extravío. Lo más correcto para que se realice una externalización de los archivos es redactar un protocolo de actuación que rija las pautas y normas a seguir en cada caso.

Requisitos que debe cumplir el archivo externo               

El archivo externo debe garantizar una correcta custodia y gestión de la

documentación almacenada y para ello debe cumplir con una serie de exigencias:

-Medidas de prevención

El archivo externo deberá contar:

 Con buenos medios de detección y extinción de incendios

 Medidas antiintrusión y sistemas de alarmas

 Correcto mantenimiento de los equipos y maquinaria

 Protección termoaislante

 Instalación eléctrica antiincendios

 Iluminación y señalización de emergencia

 Acceso restringido a las instalaciones, etc.

 También se tomará en cuenta, que el archivo externo que se va a contratar,

no haya tenido ningún tipo de accidente, con una reputación excelente,

que se gane la confianza de los centros hospitalarios que son los que les

van a encomendar la custodia de su documentación.

-Confidencialidad

-Capacidad ilimitada

-Localización del archivo externo

-Facilitar la rapidez en la entrega de la documentación

-La infraestructura del archivo externo (organización de estanterías y pasillos)

-Rapidez en el acceso a la documentación con garantía del buen funcionamiento del archivo externo (junto a otros aspectos: seguridad,confidencialidad).

-Responsabilidad civil

-Indemnizaciones pertinentes en caso de producirse un incidente

-Recursos: El archivo externo deberá deberá disponer de los recursos adecuados para garantizar la continuidad en su trabajo, contando con medios suficientes para poder atender las peticiones de consulta del hospital, en cualquier momento y ante cualquier circunstancia. También deberá contar con buenos y suficientes recursos, tanto materiales como personales.