Historia Clínica
Es un conjunto de documentos, en cualquier tipo de soporte,
donde se registra toda la información del paciente dentro de la atención asistencial
médica, tanto hospitalaria como ambulatoria.
La Historia Clínica debe ser única, integrada y acumulativa
para cada paciente en el Hospital, es necesario que sea un sistema eficaz y
garantizando la recuperación de la información.
La principal función dela historia clínica es la
asistencial, ya que permite la atención continuada por distintos equipos.
Otras funciones son: la docencia, estudios de
investigación, epidemiología, evaluación de calidad asistencial, planificación
y gestión sanitaria.
La Historia Clínica debe tener un formato unificado, con ordenación
de los documentos y legible.
Tipos de Historias Clínicas Hospitalarias
-Anamnesis y exploración física
-Impresión diagnóstica
-Evolución clínica
-Pruebas complementarias y procedimientos
diagnósticos
-Procedimientos terapéuticos
-Juicio diagnósticos
Todos los datos se ordenan cronológicamente.
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